Inscripción XVI Rallye Burgos
BURGOS – 17 – 18 y 19 de Junio de 2.016
XVI º. RALLYE DE COCHES ANTIGUOS
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PILOTO
Nombre y 2 apellidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. N. I. . . . . . . . . . . . . .
Calle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº. . . . . . . . . . . . . . .Piso. . . . . . . .
Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. P. . . . . . . . . . .
Teléfono. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . móvil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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COPILOTO
Nombre y 2 apellidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……….. D. N. I. . . . . . . . . . . . . .
VEHICULO
Marca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Año. . . . . . ……
Matrícula. . . . . . . . . . . . . . . . . …. Club. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….
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Que los datos del presente boletín son exactos, teniendo el vehículo el permiso de circulación y la I. T. V. en vigor, y que tengo cubierto el riesgo de responsabilidad civil frente a terceros, con el seguro obligatorio, así mismo, eximo al Club organizador, a los organizadores, directivos de la ruta y patrocinadores, de toda responsabilidad por los daños que pudiera sufrir u ocasionar antes, durante y después de la concentración.
FIRMA DEL PILOTO
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