Club Burgalés de Vehículos Históricos

Desde 1993



Inscripción XVI Rallye Burgos

BURGOS  –  17 – 18 y 19  de  Junio  de  2.016

    XVI º.  RALLYE  DE  COCHES  ANTIGUOS

==================================================================

 

 

 

PILOTO

 

Nombre y  2 apellidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  D. N. I. . . . . . . . . . . . . .

Calle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Nº. . . . . . . . . . . . . . .Piso. . . . . . . .

Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. P. . . . . . . . . . .

Teléfono. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  móvil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail………………………………………………………………………………….……………………..

 

 

 

COPILOTO

 

Nombre y 2  apellidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………..  D. N. I. . . . . . . . . . . . . .

 

 

VEHICULO

 

Marca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelo. . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . .  . . . . Año. . . . . . ……

Matrícula. . . . . . . . . . . . . . . . . ….    Club. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….

 

 

 

COMO PILOTO DECLARO:

 

Que los datos del presente boletín son exactos, teniendo el vehículo el permiso de circulación y la I. T. V. en vigor, y que tengo cubierto el riesgo de responsabilidad civil frente a terceros, con el  seguro obligatorio, así mismo, eximo al Club organizador, a los organizadores, directivos de la ruta y patrocinadores, de toda responsabilidad por los daños que pudiera sufrir u ocasionar antes, durante y después de la concentración.

 

 

FIRMA DEL PILOTO

 

 

 

 

 

 

IMPRESCINDIBLE  DEVOLVER  ANTES  DEL  DIA 20  DE MAYO, TOTALMENTE CUMPLIMENTADO BIEN POR CORREO POSTAL O CORREO ELECTRONICO.