BURGOS  –  5 – 6 y 7 de Septiembre  2.014

 XIV º.  RALLYE  DE  COCHES  ANTIGUOS

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PILOTO

Nombre y  2 apellidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Calle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Nº . . . . . . . . Piso. . . . . . . . . . . . . .

Código Postal. . . . . . . . . . Teléfono. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  móvil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail………………………………………………………………………………………………………..

Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .….

COPILOTO

Nombre y 2  apellidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………..  D.N.I  . . . . . . . . . . . . . .

VEHICULO

Marca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelo. . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . .  . . . . Año. . . . . . ……

Matrícula. . . . . . . . . . . . . . . . . ….    Club. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….

Nº cilindros. . . . . . . . .  Cilindrada. . . . . . . . . . . . .  C.V. . . . . . . . . . .   Caja cambios. . . . . . . . . . . . . …….

Transmisión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Velocidad máxima   . . . . . . . . . . . .  Km./h.   Peso. . . . . . . . . . . .  Kg

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                                                                           FIRMA DEL PILOTO

IMPRESCINDIBLE  DEVOLVER  ANTES  DEL  DIA 10  DE  AGOSTO